Diverticulite: sintomas, tratamento e quando a cirurgia é indicada

Uma dor que se instala no lado esquerdo do abdômen, abaixo do umbigo, e não passa em dois dias. Febre baixa, intestino que trava ou solta, mal-estar. Em pessoas acima dos 50 anos, esse quadro tem um nome provável antes mesmo do exame: diverticulite. A inflamação dos divertículos do cólon é uma das causas mais frequentes de dor abdominal em adultos maduros e uma das que mais geram dúvida sobre operar ou não.

Os números mostram o tamanho do problema. Segundo levantamento publicado no Journal of Coloproctology, 68.446 pessoas foram internadas no Brasil por doença diverticular do intestino entre 2010 e 2018, uma média de 7,6 mil por ano, com mortalidade maior entre os idosos. E a base da doença é ampla: a doença diverticular afeta mais da metade dos indivíduos acima dos 60 anos, e cerca de 60% dos que passam dos 80.

Diverticulose e diverticulite: qual a diferença

Divertículos são pequenas bolsas que se formam na parede do intestino grosso, em pontos onde a musculatura é mais fraca e a pressão interna empurra a mucosa para fora. Ter divertículos é a diverticulose, condição sem sintomas na maioria das pessoas, descoberta por acaso em colonoscopia ou tomografia. Um cólon com divertículos não é um cólon doente; é um cólon envelhecido.

A inflamação acontece quando uma dessas bolsas inflama ou sofre uma microperfuração. Cerca de 4% de quem tem divertículos terá um episódio ao longo da vida. O sigmoide, a parte final do cólon no lado esquerdo do abdômen, é o local mais comum no Ocidente, e por isso a dor se concentra ali. Em asiáticos e em uma parcela de brasileiros, os divertículos ficam do lado direito e a dor imita apendicite.

Sintomas de diverticulite: como reconhecer a crise

Dor constante no quadrante inferior esquerdo é o sintoma central, presente em mais de 90% dos casos. Ela piora ao movimento, ao tossir e à palpação, e costuma ser acompanhada de febre entre 37,5 e 38,5 graus, náusea, perda de apetite e alteração do hábito intestinal, tanto constipação quanto diarreia. Sangue nas fezes é raro na inflamação aguda; quando aparece em quantidade, o problema costuma ser outro, o sangramento diverticular, que é indolor. Para entender melhor, veja causas de sangue nas fezes.

Sinais de complicação são dor que se espalha por todo o abdômen, abdômen rígido, febre alta com calafrios, vômitos que impedem a alimentação e parada de eliminação de gases e fezes. Nessas situações, o divertículo pode ter perfurado, formado um abscesso ou obstruído o intestino, e o tratamento muda de consultório para hospital.

Como o diagnóstico é confirmado

A tomografia de abdômen com contraste é o exame de escolha na crise: confirma a inflamação, mostra se há abscesso, perfuração ou fístula, e classifica a gravidade, o que orienta se o tratamento é em casa ou internado. Exames de sangue mostram leucócitos e proteína C reativa elevados. A colonoscopia não é feita na fase aguda, pelo risco de perfuração; ela entra seis a oito semanas depois, para examinar todo o cólon e afastar um tumor que se apresente de forma parecida.

Esse exame tardio é frequentemente esquecido. Ele importa porque câncer de cólon e diverticulite podem produzir a mesma imagem na tomografia, e a única forma de ter certeza é olhar a mucosa por dentro.

Tratamento sem cirurgia

A maioria dos episódios é leve, sem complicação, e se trata em casa. As diretrizes internacionais mais recentes admitem tratar casos leves em pacientes saudáveis sem antibiótico, apenas com dieta líquida por dois a três dias, analgesia e observação. Quando há febre, leucócitos altos, imunossupressão ou doença mais extensa na tomografia, o antibiótico oral entra por sete a dez dias.

Casos moderados, com dor intensa, vômitos, idade avançada ou comorbidades, são internados para antibiótico venoso, jejum e hidratação. Abscessos maiores que 3 a 4 centímetros são drenados por punção guiada por tomografia. Em geral a dor melhora em 48 a 72 horas, e a dieta é reintroduzida de forma progressiva, começando pelos líquidos.

Depois da crise, a fibra volta ao cardápio e passa a ser a base da prevenção. A antiga proibição de sementes, milho e pipoca não tem respaldo em estudos e foi abandonada. Atividade física regular, peso controlado e menos carne vermelha reduzem a chance de novo episódio. Anti-inflamatórios e opioides, que aumentam o risco de perfuração, devem ser evitados por quem já teve a doença.

Quando a diverticulite precisa de cirurgia

A cirurgia de urgência é indicada quando há perfuração com peritonite, abscesso que não pode ser drenado por punção ou obstrução intestinal. Nessas situações o segmento doente é retirado e, dependendo das condições do paciente e do grau de contaminação, o intestino é reconectado na mesma operação ou é feita uma colostomia temporária, fechada meses depois. A videolaparoscopia é possível em parte desses casos, mesmo na urgência.

A cirurgia programada, feita depois da recuperação, é indicada para quem teve crises repetidas que atrapalham a vida, para quem desenvolveu fístula do cólon com a bexiga ou a vagina, para estreitamento do intestino por cicatrizes e para quem teve uma crise complicada e tem risco de nova perfuração. Operar depois da segunda crise, regra antiga, deu lugar a uma decisão individual. Retirar o sigmoide por videolaparoscopia, com reconexão no mesmo ato, é o procedimento padrão, descrito na página sobre cirurgia de intestino por videolaparoscopia em Goiânia, a mesma técnica usada nas ressecções por câncer.

Imunossuprimidos, transplantados e pacientes em uso de corticoide crônico são operados mais cedo, porque neles a crise seguinte tende a ser mais grave e os sinais de alerta aparecem tarde.

Recuperação após a cirurgia

Três a cinco dias. É quanto dura a internação na cirurgia programada por videolaparoscopia. A dieta volta no primeiro ou segundo dia e o retorno ao trabalho leve acontece em duas a três semanas. Dor bem controlada e caminhada desde o primeiro dia fazem parte do protocolo de recuperação acelerada adotado nos hospitais de Goiânia onde o Dr. Thiago opera. Na cirurgia de urgência com colostomia, a recuperação é mais longa, e o fechamento da colostomia é uma segunda operação, planejada em geral após três a seis meses.

Depois da retirada do sigmoide, a chance de nova crise é baixa, porque o segmento mais acometido não existe mais, mas os divertículos restantes no cólon continuam pedindo dieta rica em fibra e acompanhamento.

Câncer, idade e a conduta que muda

Um episódio antes dos 40 anos tende a ser mais agressivo e merece atenção especial, porque nessa faixa a doença é menos esperada e a chance de erro diagnóstico é maior. Em qualquer idade, a colonoscopia após a crise é o exame que fecha a conta, e serve também de rastreamento para o câncer colorretal, que compartilha fatores de risco com a doença diverticular. Quem quer entender por que uma cirurgia no intestino é encarada com receio, e o que a técnica atual mudou nisso, encontra a resposta no artigo sobre a cirurgia do intestino grosso e seus riscos reais.

O tratamento, do episódio leve à colectomia, cabe ao cirurgião do aparelho digestivo, que acompanha a fase clínica e opera quando é preciso. Em Goiânia, o Dr. Thiago Tredicci faz esse acompanhamento em consultório e realiza a cirurgia por videolaparoscopia nos hospitais credenciados. Dor no lado esquerdo do abdômen com febre, em quem passou dos 50, não é caso para esperar a próxima semana.