Pancreatite aguda e crônica: sintomas, causas e tratamento

A dor começa na parte alta do abdômen, forte, contínua, e em minutos atravessa para as costas como se uma faixa apertasse o tronco. Vômito, suor, a impossibilidade de encontrar posição. Inclinar o corpo para a frente alivia um pouco; deitar piora. Quem já viu uma crise de pancreatite não confunde com gastrite, e é essa intensidade que leva o paciente direto ao pronto-socorro.

O pâncreas é uma glândula de 15 centímetros atrás do estômago que produz as enzimas da digestão e a insulina. Quando inflama, essas enzimas são ativadas dentro do próprio órgão e começam a digeri-lo. Segundo o DATASUS, a pancreatite aguda e outras doenças do pâncreas causaram 37.312 internações no Brasil em 2022, com pico entre 40 e 49 anos de idade. A maior parte dos casos é leve e se resolve em dias; uma minoria evolui com necrose e exige UTI.

Causas da pancreatite

Duas causas respondem por cerca de 80% dos casos. A primeira é a pedra na vesícula: um cálculo pequeno migra pelo canal biliar e entalha na ampola, onde o ducto do pâncreas desemboca, represando as enzimas. A litíase biliar é a origem de 40% a 65% das crises agudas, o que faz da vesícula com pedras um problema que não é só da vesícula. A segunda é o álcool, em consumo crônico e elevado, responsável pela maioria dos casos crônicos.

O restante vem de triglicerídeos muito altos, acima de 1.000 mg/dL, de medicamentos, de traumas, de procedimentos endoscópicos na via biliar, de alterações genéticas e de causas autoimunes. Em 10% a 20% dos casos nenhuma causa é encontrada na primeira investigação, e a ecoendoscopia costuma revelar microcálculos que o ultrassom não viu.

Existe também uma parcela de casos em que o gatilho é um procedimento: a colangiopancreatografia endoscópica, usada para retirar pedras do canal biliar, inflama o pâncreas em cerca de 3% a 5% dos pacientes, quase sempre de forma leve. É o motivo de o exame ser reservado para quando há indicação de tratamento, e não apenas de diagnóstico.

Sintomas da pancreatite aguda

A dor epigástrica intensa, contínua, com irradiação em faixa para as costas, é o sintoma que define o quadro. Náusea e vômito acompanham quase sempre, e o vômito não traz alívio. Febre baixa, distensão do abdômen e aceleração do coração aparecem nas primeiras 24 horas. Nos casos graves, a pressão cai, a respiração fica curta e a urina diminui, sinais de que a inflamação já se espalhou pelo organismo.

O diagnóstico exige dois de três critérios: a dor típica, a elevação da lipase ou da amilase no sangue em pelo menos três vezes o valor normal, e a imagem compatível na tomografia. A tomografia com contraste, feita entre 48 e 72 horas, é o exame que mostra se há necrose, e é ela que separa o caso leve do grave.

A gravidade é classificada em três níveis. Leve, sem falência de órgão, é a maioria e se resolve em uma semana. Moderada tem complicações locais, como coleções de líquido, ou falência de órgão que reverte em 48 horas. Grave é a que mantém falência de órgão além desse prazo, e é nela que a mortalidade se concentra.

Um em cada cinco casos é moderado ou grave.

Forma crônica: o pâncreas que perde a função

Crises repetidas ou a agressão contínua do álcool destroem o tecido pancreático e o substituem por fibrose. A forma crônica se manifesta com dor recorrente, muitas vezes diária, que piora ao comer, e com dois sinais de falência do órgão: a má absorção, com fezes gordurosas, volumosas e claras, e emagrecimento; e o diabetes, quando as células produtoras de insulina são destruídas.

O tratamento envolve a suspensão total do álcool e do cigarro, a reposição de enzimas pancreáticas nas refeições, o controle da dor e do diabetes, e o acompanhamento com tomografia, porque a inflamação crônica aumenta o risco de câncer de pâncreas. Cistos, obstrução do ducto e estreitamento do duodeno ou da via biliar são as complicações que podem levar à endoscopia ou à cirurgia.

Como é o tratamento na internação

Não existe remédio que desligue a inflamação.

Por isso o tratamento da crise aguda é de suporte: hidratação venosa generosa nas primeiras 24 a 48 horas, controle da dor com analgésicos potentes e retorno precoce da alimentação, assim que a náusea permite, de preferência por via oral e com dieta leve. A antiga regra de jejum prolongado foi abandonada, porque atrasa a recuperação do intestino.

Antibiótico não é usado de rotina; entra apenas quando há infecção da necrose ou colangite. Nos casos graves, o paciente vai para a UTI para suporte de pressão, respiração e rins. A necrose infectada, que se manifesta com febre e piora após a segunda semana, é tratada com drenagem, primeiro por endoscopia ou por punção guiada por imagem, e só depois por cirurgia, se as anteriores falharem.

Quando a pancreatite precisa de cirurgia

A cirurgia mais frequente relacionada à pancreatite não é no pâncreas, e sim na vesícula.

Todo caso de origem biliar exige a retirada da vesícula, de preferência na mesma internação nos casos leves, porque a chance de nova crise em poucas semanas chega a 30% se a vesícula ficar. Se houver pedra retida no canal biliar, ela é removida por endoscopia antes.

No pâncreas propriamente, a cirurgia fica para as complicações: necrose infectada que não drenou por endoscopia, pseudocistos grandes e sintomáticos, dor crônica intratável com ducto dilatado, obstrução do duodeno ou da via biliar e suspeita de tumor. As técnicas vão da drenagem interna do pseudocisto à pancreatectomia, e são de responsabilidade do cirurgião com formação em pâncreas. A página sobre cirurgia no pâncreas em Goiânia descreve as indicações e o que esperar de cada procedimento com o Dr. Thiago Tredicci.

O paciente que teve necrose extensa é acompanhado por meses, porque o pâncreas remanescente pode não dar conta da digestão nem da produção de insulina, e porque coleções tardias, como o pseudocisto, aparecem semanas depois da alta. Exames de imagem periódicos e dosagem de glicemia fazem parte desse seguimento.

Recuperação e como evitar uma nova crise

Depois de um episódio leve, a alta chega em três a cinco dias e a alimentação normal em uma ou duas semanas, com pouca gordura no início. Nos casos graves, a recuperação leva semanas ou meses, com risco de diabetes e de insuficiência da digestão, que exigem acompanhamento. Álcool fica proibido por completo em qualquer causa, pelo menos até a investigação terminar.

Sem álcool. Sem exceção nas primeiras semanas.

Prevenir a segunda crise depende da causa. Na biliar, operar a vesícula resolve. Na alcoólica, a abstinência é o único tratamento que muda o curso da doença. Nos triglicerídeos altos, dieta, medicação e controle do diabetes. Quem quer entender por que uma pedra pequena na vesícula é capaz de causar tanto estrago pode ler o artigo sobre os riscos da vesícula inflamada e da pedra que migra.

É uma doença em que o tempo faz diferença nas duas pontas: chegar cedo ao hospital reduz a gravidade, e resolver a causa logo após a alta evita que ela volte. Dor forte na boca do estômago que vai para as costas, com vômito, não é para esperar até de manhã.