Nódulo no fígado: sintomas, o que causa e quando é preciso operar

O ultrassom era para investigar uma dor nas costas ou uma alteração de rotina, e o laudo veio com uma linha inesperada: imagem nodular no lobo direito do fígado, a esclarecer. A partir daí, uma semana de angústia até a consulta. O nódulo no fígado é um dos achados incidentais mais frequentes da medicina moderna, e, na maior parte das vezes, uma lesão benigna que não vai mudar nada na vida de quem a carrega.

Os números ajudam a acalmar. O hemangioma, a lesão benigna mais comum do órgão, aparece em até 20% das pessoas em séries de imagem, segundo revisões publicadas em periódicos brasileiros de cirurgia, e a quase totalidade nunca precisa de tratamento. O que muda a história é o contexto: um nódulo em quem tem cirrose, hepatite B ou câncer em outro órgão exige investigação rápida, porque nesses grupos a chance de malignidade sobe.

O que causa nódulo no fígado

Nódulo é um termo de imagem, não um diagnóstico. Ele descreve uma área do fígado com aspecto diferente do tecido ao redor, e pode corresponder a dezenas de coisas. As benignas são as mais comuns: hemangioma, um emaranhado de vasos sanguíneos; hiperplasia nodular focal, uma resposta a uma alteração local do fluxo de sangue, frequente em mulheres jovens; adenoma hepático, ligado ao uso de anticoncepcional e a esteroides; cisto simples, uma bolsa de líquido; e áreas de gordura ou de poupança de gordura, que simulam nódulos no ultrassom.

As malignas se dividem em primárias e secundárias. O hepatocarcinoma nasce no próprio fígado, quase sempre sobre cirrose ou hepatite B crônica. O colangiocarcinoma nasce nos ductos biliares. E as metástases, que são o câncer mais comum no fígado, chegam de outros órgãos, com destaque para o intestino, a mama, o pulmão e o pâncreas. Um nódulo hepático em quem já tratou um câncer é metástase até prova em contrário.

A frequência de cada tipo depende de quem está sendo examinado. Em mulheres jovens sem doença hepática, hemangioma e hiperplasia nodular focal dominam. Em homens acima dos 50 com hepatite ou cirrose, o hepatocarcinoma passa a ser a primeira hipótese. Em quem já tratou um tumor de intestino, a metástase lidera. O mesmo laudo de ultrassom significa coisas diferentes em cada um desses pacientes.

Sintomas de nódulo no fígado

A regra é não ter sintoma nenhum. O fígado é grande, não tem nervos sensitivos no interior e acomoda lesões de vários centímetros sem doer. Por isso a maioria dos nódulos é descoberta por acaso. Quando há sintomas, eles vêm do tamanho ou da doença de base: peso ou dor no lado direito abaixo das costelas, pela distensão da cápsula do órgão; saciedade precoce, quando a lesão comprime o estômago; e, nos tumores, emagrecimento, cansaço, febre baixa e pele amarelada.

Sangramento é a complicação temida do adenoma e do hemangioma gigante: dor súbita e intensa no abdômen, com queda de pressão. É rara, mas justifica operar adenomas maiores que 5 centímetros mesmo sem sintomas.

Exames que diferenciam o nódulo benigno do maligno

O ultrassom encontra a lesão, mas raramente a define. O passo seguinte é a tomografia ou a ressonância com contraste em várias fases, que mostram como o nódulo capta e elimina o contraste ao longo do tempo. Cada tipo de lesão tem um padrão: o hemangioma enche de fora para dentro, devagar; a hiperplasia nodular focal capta rápido e tem uma cicatriz central; o hepatocarcinoma capta na fase arterial e lava na fase tardia. A ressonância com contraste hepatoespecífico é o exame mais preciso para as dúvidas.

Exames de sangue completam a avaliação: função do fígado, sorologias para hepatites B e C, e marcadores tumorais como alfafetoproteína, CEA e CA 19-9, conforme a suspeita. A biópsia, guiada por ultrassom ou tomografia, fica para os casos em que a imagem não fecha o diagnóstico, porque tem risco de sangramento e de disseminação em tumores, e porque a maioria das lesões é reconhecida sem ela.

Nódulo no fígado: quando acompanhar e quando operar

Hemangioma, hiperplasia nodular focal e cisto simples com diagnóstico firme não precisam de tratamento nem, na maioria dos casos, de acompanhamento prolongado. Um exame de controle em seis a doze meses confirma a estabilidade, e o assunto se encerra. Adenoma exige suspender o anticoncepcional e acompanhar; se tiver mais de 5 centímetros, se crescer ou se for em homem, a indicação é retirar, pelo risco de sangramento e de transformação maligna.

Nos tumores, a cirurgia é o tratamento com potencial de cura. Hepatocarcinoma em fígado com boa função, metástases de câncer de intestino que podem ser retiradas por completo e colangiocarcinoma sem disseminação são operados por ressecção, que retira o segmento ou o lobo doente preservando fígado suficiente. A videolaparoscopia é possível em lesões menores e acessíveis. As indicações, o preparo com volumetria e a recuperação estão descritos na página sobre cirurgia no fígado em Goiânia, do Dr. Thiago Tredicci, cirurgião com formação em cirurgia hepatobiliopancreática.

Quando a ressecção não é possível, existem alternativas: ablação por radiofrequência ou micro-ondas para tumores pequenos, quimioembolização pela artéria hepática, radioterapia dirigida e, em pacientes com cirrose e tumor dentro de critérios, o transplante de fígado.

Depois de uma ressecção, o fígado regenera boa parte do volume retirado em quatro a seis semanas, e o acompanhamento com imagem a cada três a seis meses serve para flagrar novas lesões enquanto ainda são operáveis. O órgão admite mais de uma cirurgia ao longo dos anos.

Nada disso se aplica ao hemangioma. Ele fica onde está, e a pessoa segue a vida.

Nódulo no fígado em quem tem cirrose ou gordura no fígado

Em fígado saudável, a chance de um nódulo ser hepatocarcinoma é pequena. Em fígado com cirrose, hepatite B crônica ou fibrose avançada por gordura, a chance sobe tanto que qualquer nódulo novo é investigado como tumor até que a imagem prove o contrário. Por isso essas pessoas fazem ultrassom e alfafetoproteína a cada seis meses: o objetivo é achar o tumor com menos de 3 centímetros, quando a cura é possível.

A esteatose, a gordura no fígado, é hoje a doença hepática mais comum e a que mais cresce como causa de hepatocarcinoma, inclusive em pessoas sem cirrose. Quem tem gordura no fígado com fibrose, medida pela elastografia, entra no mesmo rastreamento semestral.

Qual médico procurar depois do laudo

O gastroenterologista ou o hepatologista conduzem a investigação inicial e acompanham as lesões benignas e as doenças de base. O cirurgião do aparelho digestivo com atuação hepatobiliar entra quando a lesão tem indicação de retirada ou quando há dúvida que a imagem não resolveu. Em Goiânia, o Dr. Thiago Tredicci faz as duas etapas no mesmo consultório, o que evita a peregrinação entre especialistas que tanto atrasa o diagnóstico. Quem quer entender essa divisão de papéis pode ler o artigo sobre qual médico cuida do fígado e da vesícula.

Leve à consulta o laudo e o CD ou o link das imagens, não só o papel: o cirurgião precisa ver o exame, e não a descrição dele. Um nódulo benigno bem caracterizado libera o paciente em uma consulta. Um nódulo suspeito, investigado com a imagem certa nas primeiras semanas, é o que separa a cirurgia curativa do tratamento paliativo.